Salud

¿Qué es un expediente médico? ¿Deberíamos tener?

El historial médico es uno de los términos que suele aparecer cuando alguien consulta en un centro de salud. Los médicos o el personal médico relacionado suelen necesitar los registros médicos para obtener información detallada sobre el historial médico del paciente. A partir de los registros existentes, el médico puede determinar qué tipo de seguimiento es el adecuado para el paciente. Sin embargo, el paciente también tiene derecho a conocer las cosas que se enumeran en el documento. Toda la información de la historia clínica tiene sus propios usos.

Definición de historia clínica

El historial médico es un documento que contiene un historial de la enfermedad del paciente. Sin embargo, esta información no cubre todo su contenido. Con base en el Reglamento del Ministerio de Salud (Permenkes) número 269 de 2008 sobre registros médicos, los registros médicos son archivos que contienen notas sobre la identidad del paciente, así como documentos de historial de exámenes, tratamientos, acciones y otros servicios que se han realizado. proporcionado a los pacientes. Los documentos referidos se refieren a los registros de ciertos médicos, dentistas y / o trabajadores de la salud, informes de resultados de respaldo, notas diarias de observación y tratamiento y todos los registros, ya sea en forma de fotos radiológicas, imágenes de imágenes ( imagen ) y grabaciones de electrodiagnóstico. La ecografía es una de las grabaciones de la historia clínica, en definitiva, la historia clínica es la documentación relacionada con la información de servicio que el personal médico proporciona a los pacientes en forma de informes, notas y grabaciones. Los datos utilizados como contenido de la historia clínica se utilizan para el mantenimiento de la salud y el tratamiento del paciente. Además, la función del contenido del registro médico también es útil como prueba de la aplicación de la ley y la disciplina médica, así como para la aplicación de la ética médica. Los registros médicos también se pueden utilizar con fines educativos, de investigación y como base para financiar el presupuesto de salud. Para obtener estadísticas sobre las condiciones de salud en determinadas regiones o incluso en toda Indonesia, los registros médicos también se pueden utilizar como datos de referencia. [[Artículo relacionado]]

Complete la historia clínica

El contenido del registro médico es información sobre cosas que obtiene el personal médico del examen del paciente. Sin embargo, hay información detallada que se vierte en el registro médico. Registro de registros médicos a partir de los resultados de los exámenes de los pacientes De acuerdo con el Material didáctico de registros médicos e información de salud (RMIK) publicado por el Ministerio de Salud, la información detallada en los registros médicos se puede completar obteniendo dos tipos de datos de los pacientes, a saber, los clínicos datos y datos administrativos. Estos son los datos clínicos del paciente que deben cumplimentarse en la historia clínica:
  • Identidad del paciente.
  • Fecha y hora de la acción.
  • Los resultados de la anamnesis, al menos sobre quejas y antecedentes de la enfermedad.
  • Resultados del examen físico y apoyo médico.
  • Diagnóstico.
  • Plan de gestión.
  • Tratamiento administrado al paciente.
  • Otra información de apoyo.
[[artículos relacionados]] Mientras tanto, los datos administrativos en el registro médico contienen detalles sobre:
  • Nombre completo.
  • Número de historia clínica y otros números de identificación.
  • Completa tu direccion.
  • Fecha, mes, año y ciudad de nacimiento.
  • Género.
  • Estado civil.
  • Nombre y dirección de la familia más cercana a la que se puede contactar.
  • Fecha y hora de registro en el área de recepción del paciente.
  • Nombre y otra identidad del establecimiento de servicios de salud.
Sin embargo, es innegable que hay datos financieros de los pacientes que deben cumplimentarse. Estos datos incluyen los números de seguro utilizados para pagar la atención del paciente. La información anterior es información que debe incluirse en todo tipo de registros médicos. Mientras tanto, según el tipo, el contenido de los registros médicos se divide en seis tipos, a saber:
  • Registros médicos para pacientes ambulatorios.
  • Registros médicos para pacientes hospitalizados.
  • Historial médico del servicio de urgencias.
  • Historial médico de pacientes en situación de desastre.
  • Registros médicos para los servicios de un médico especialista o un dentista especialista.
Los registros médicos se obtienen cada vez que son manejados por personal médico.

¿Los pacientes deben tener sus propios registros médicos?

Según el Permenke número 269 de 2008 relativo a los registros médicos, los archivos de registros médicos son propiedad de las instalaciones de servicios de salud donde los pacientes son recibidos y reciben tratamiento. Sin embargo, los pacientes pueden acceder y tener el contenido de los registros médicos. A diferencia del archivo de historia clínica que es propiedad del hospital, el contenido de la historia clínica del paciente tiene la forma de un resumen. Los pacientes pueden tener un resumen del historial médico en forma de notas. La duplicación de archivos la realiza el propio paciente. Sin embargo, la familia del paciente autorizado y la persona autorizada o con el consentimiento por escrito del paciente también pueden obtener una copia del expediente.

Confidencialidad de los registros médicos

Los registros médicos son documentos confidenciales. Esto significa que solo los establecimientos de servicios de salud y los pacientes relacionados pueden tener y acceder a la información que contiene. Toda la información relacionada con la identidad del paciente, el diagnóstico, el historial médico, el historial de exámenes y el tratamiento del paciente es confidencial. Por supuesto, los responsables de mantener este secreto son todos los trabajadores de la salud, los funcionarios de administración y los líderes de las instalaciones de servicios de salud. Sin embargo, hay una razón que hace que la información de los registros médicos sea accesible para otras partes. La razón más común es que se puede acceder a los registros médicos para reclamos ante la Administración del Seguro Social de Salud (BPJS Kesehatan). Las autoridades deben mantener la confidencialidad de los registros médicos. De hecho, esto está regulado en el párrafo 2 del artículo 10 de Permenkes número 269 de 2008, es decir, la información sobre identidad, diagnóstico, antecedentes de enfermedades, antecedentes de exámenes e historial médico del paciente puede abrirse a las solicitudes de las instituciones / instituciones basadas en disposiciones legales -invitación. Sin embargo, los hechos sobre el terreno son diferentes. La Asociación de Hospitales de Indonesia (PERSI) descubrió el hecho de que había verificadores de reclamaciones de BPJS sin escrúpulos que solicitaban copias de informes operativos, informes de anestesia, informes de exámenes de apoyo, etc. De hecho, el garante en realidad solo necesita detalles sobre cuánto costará durante un cierto período de enfermedad. Los detalles de estos costos se pueden obtener a través de hojas de vida de registros médicos y evidencia de servicio. [[Artículo relacionado]]

Notas de SehatQ

Los registros médicos son archivos de registros y documentos sobre pacientes, que incluyen exámenes, tratamientos, acciones u otros servicios para los pacientes. El contenido de la historia clínica consta de dos datos principales, a saber, datos administrativos y datos clínicos. La información contenida en la historia clínica es confidencial. Solo el paciente y el centro sanitario donde se recibe al paciente pueden acceder. Sin embargo, es posible que otras partes puedan obtener los datos, comenzando por la familia, delegados autorizados por el paciente con una declaración escrita, o un seguro médico como BPJS. En el contexto de las reclamaciones, los garantes como BPJS pueden obtener datos de registros médicos relacionados con los detalles del monto de las tarifas utilizadas para una enfermedad dentro de un período determinado. [[Artículo relacionado]]